关于药品价格居高不下的思考
高莹（新疆哈密红十字会医院药剂科，新疆哈密 839000）
自医疗卫生体制、医疗保险制度、医药生产流通体制“三医”改革后，药品价格成为人们关注的焦点。为了减轻消费者的负担，我国自1997年以来先后10次降低了中央管理药品的价格，由国家计委公布的降价药品达200多个品种，降价总额累计约100亿元。但是，老百姓到医院看病还是感觉药品越来越贵，问题到底在哪里？
诚然，降低药品价格利国利民。但是，药品降价又是一件复杂的事情，也可以说是关系到方方面面的系统工程。药品价格牵涉医药生产、经营及医疗、医保和消费者这条“医疗链”上依附的各利益单位和个体。因此，药品价格管理的好坏，不仅影响到医药生产、卫生事业的健康发展，也直接关系到广大人民群众的身心健康和经济承受能力。加强药品价格的管理，对于促进医药生产、卫生事业、全民的身心健康和经济承受能力及社会稳定都有非常重要的意义。
一、对药品价格居高不下原因的思考
在实际中，药品价格偏高的原因是多方面的，主要有药品价格管理体制的问题，有药品生产企业的问题，有经营者的问题，有医疗机构体制的问题等诸多方面。
（一）现行药品价格管理体制不适应市场经济运行规律要求，是造成药品价格居高不下的主要原因。
1、从现行药品价格政策可以看出，药品价格的制定既不反映生产成本，也不反映供求关系，药品定价方法有待完善。目前，药品价格主要由物价部门定价。其实大部分药品，属于企业自己定价，报物价部门备案。为给在经营中以回扣、折扣为手段推销药品留足空间，在市场竞争中获得优势，企业往往以种种理由虚报成本，药品的法定零售价，自然水涨船高。按经济学原理解释，价格应该是商品价值的反映，体现了包括生产部门在内的所有与商品相关的流通和管理等部门创造的价值。药品价格被称为“最不透明的物价”也正是因为它不能反映药品的价值，它受许多非市场因素的干预。
2、药品价格监督难度过大，宏观管理失控，市场经济规律失灵。我国现有制药企业6700多个，制造几十万种药品，具有“三证”的药品批发企业1.65万家。如果政府去核算每种或每类药品的各环节价格，监督难度明显过大。另一方面，过多的生产企业导致药品供给能力过剩，很多企业生产规模小、成本高、许多产品是在低水平上的重复，最终带来是的无序竞争和恶性竞争，即竞争更多的是靠“回扣”和“关系”。这种情况的后果是全国80%的制药企业都是微利甚至亏损，企业研制开发新药的能力极低。据有关报道，建国以来，我国共生产各种西药3000多种，其中99%是仿制的。从这里可以看出，在药品市场上，市场经济固有的价值规律、供求规律和竞争规律完全失灵。
（二）“以药养医”的医院生存机制，是造成药品价格居高不下的直接原因。
1、医院要从药价中获利。众所周知，我国医院的收入主要有三大渠道，即财政补助、医疗服务收入和药品的利润。医院目前的收入中，来自政府的财政补助很小，医疗服务收入很少，这对于医院“庞大”的人员成本，无异于杯水车薪。而我国长期存在的“医药合办”体制赋予医院以特定的双重角色，既行医，又售药。药品在医院的使用具有普遍性，盈利空间有较大弹性，因而成为医院的主要收入来源。有些医院药品购销差价盈利占到全部利润的70％左右，“以药养医”已成为了客观事实。
为了减轻消费者的负担，国家实行药品集中招标采购，希望降低医疗机构药品的价格，但在实际的运行中却未达到预期的目的。一些医院受利益的驱动，对政府降价、政府招标药品不购进，少购进，而用其他药品来替代，以此达到增加医院收入的目的。
医药合业的制度、“医药倒置”的医疗机构补偿机制为医院“以药养医”提供了内在激励，医院成为了药价虚高的重灾区。
2、医生收取的回扣，更给药价虚高火上浇油。药品是一种特殊商品。一般的消费品，消费者可以根据自己的偏好和支付能力作出选择，而对于药品，由于疾病的复杂性和医药等专业技术性等因素，患者的需求完全取决于医生的诊断结果和处方的指导。一些医生为了获得高额的药品回扣，不愿开廉价而疗效好的基本药物，喜欢用一些高价药品。用药越多，药价越高，回扣也就越多。这种“回扣”使患者最终得到的药品价格大大虚高，使原来成本很低的药品变得昂贵起来。患者越来越感到看不起病，吃不起药。
（三）药品流通领域的层层回扣，是造成药品价格居高不下的原因之一。
药品从药厂到患者服用，中间须经过药厂、若干级批发商、医院或零售商等多个环节。在药品销售的“供应链”上，每个环节都得产生费用，每个利益方都想“分得一杯羹”。依照国家政策，药品实行顺价销售。从药厂到供应商，再到消费者，中间环节可以依照15%以上的法定差率，层层加价。药品等到了患者手中，药价已是出厂价＋流通费用＋医院利润（正常的和不正常的）的总和。此时的药品价格，已远远高于了药品的实际价值，即所谓的药价虚高。
在目前传统的药品流通渠道中，药厂的实际生产成本，一般只占最终药价的30%，甚至更低，医院、零售商的利润占30%,其余40%都是流通成本。由此可见，冗长的流通环节，中间环节层层加价牟取暴利，也导致了药品价格居高不下。
二、对药品价格管理措施的思考
对药品价格的控制和管理，既涉及到卫生政策，也涉及到产业政策。从卫生政策的角度考虑，降低药品价格有利于提高人们对药品的有效需求，改善人们的健康状况。但从产业政策角度来看，一味地降低药品价格，又会限制医药产业发展，不利于研究和开发新药、特药，如何在二者之间选择一个平衡点成为政府调控药价的关键。要加强对药品价格的管理，建议从以下几个方面采取措施，以控制药品价格的上涨，降低人们看病用药的经济支出，提高全民的整体生活水平。
（一）继续推进药品价格管理体制的改革，促进建立市场化的药品价格形成机制
1、扩大实行药品价格政府定价覆盖面。
世界上大多数国家包括一些发达的资本主义国家，都对药品价格进行程度不同的管理。英国是实行全民医疗保障的国家，英国政府对不同的药品实行不同的价格管理方法。对于国民医疗服务的药品(约占药品总量的80%)，主要通过《药品价格管理纲要》调控价格；对非国民医疗服务的私人处方药品(约占药品总量的20%)则完全通过市场调节，在竞争中形成价格。法国政府对进入国家医保报销目录的药品，一律实行政府定价，其规模约占市场流通处方药的95%。日本对所有处方药均列入医保目录，实行政府定价。
目前我国由市场调节的药品，占所有药品90%以上，这些药品的价格高低，取决于企业意愿。对于政府定价药品降价幅度大的，不少流通企业和医疗机构又转而经营没有降价或不属于政府定价的替代药品。政府对少数药品价格的定价，难以对全社会药品价格起到有效调控的作用。
英、法、日三个国家政府对药品价格管理措施政策各有特色，但其结果均成功地遏制了他们本国药品价格的持续上涨，其成功的经验和操作模式值得我国借鉴。政府要想满足国民最大的福利需求，就必须对药品这种特殊商品进行严格管理。对此，可通过政府直接定价等手段，抑制药品虚高定价。把所有列入医保目录的药品，都纳入政府定价的范畴。实行政府定价的药品，占全部药品的比重应不少于50-60%。
2、改进药品价格定价方式。
调定价之前，要先进行成本审核调查和测算，把社会平均先进成本水平作为定价的基础。特别是对生产供过于求的药品，要按照社会先进成本定价，让价值规律在药品市场发挥作用。在政府定价中要引入市场竞争机制，政府定价的目的不是要限制竞争，而是要鼓励竞争。完善药品价格监测办法，及时了解、掌握生产成本、市场价格动态，为政府定价提供客观依据。在制定和调整重要的、群众看病常用的基本药品价格时，可以公开举行价格听证。
3、完善药品价格监督管理体制。
首先，加大对药品价格的监督力度，必须配备熟悉药品行业的价格管理者，监督机构应该监督药品产、供、销的所有环节；加强对价格违法行为的监督检查；制定严格的药品广告规则。其次，应发挥价格行业协会的作用，加强药品价格行业自律。再次，在政府价格主管部门主导下，建立由企业代表、消费者代表、专业性消费者协会代表等共同参与价格听政制度，形成相互制衡的约束机制和信息沟通机制。
(二)促进医疗和社会保障制度改革，鼓励正当价格竞争
根治药价虚高，牵涉到多方利益。单靠政府采取行政命令手段，只对药品的成本进行限价是不够的。若不敢承受国有医院改制之痛，总想着绕开产权不清这个“死结”来管制药价，药价不可能真正降下来。因此，要最终解决药价虚高的问题，还必须“治本”，要进一步突破现行医疗体制障碍，理顺和调整医疗机构补偿机制，实行医药分家。
首先，调整目前医疗服务机构过度依赖药品价格加成的补偿机制，适当提高医疗服务价格。抑制医院只靠财政拨款、提高医疗收费价格，多检查、多开药、多收费以求发展的弊端，着眼于扩大医疗服务范围，满足群众多方面的健康需求；解决技术劳务收费偏低的问题，逐步改革医疗价格体系，分层次、分等级定价，充分调动医院自我发展的积极性。当然，医疗服务价格体系的调整必须充分考虑各方面的承受能力，要在严格控制物价总水平的条件下进行。其次，进行医药分家，把医院的门诊药房改为药品零售企业，自主经营、依法纳税，彻底切断医疗机构、医生和药厂、药商之间的直接经济利益联系。
(三)建立药品现代流通模式，有序推进药品流通体制改革。
在确保药品流通全过程安全的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造，构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，减少中间环节费用，控制利润率。
(四)加快法规建设，以法治理药价
药品价格管理，必须要有法律保障。目前我国关于药品价格方面的法规有《药品管理法》、国家计委《药品价格管理暂行办法》、《药品价格管理暂行办法的补充规定》等简单的几项规定，没有更细的规章，实际上很难操作。因此，要更好地管理药品，法律方面需要更细化，要确保政府在药品价格管理过程中有法可依。
